การกระจายอำนาจได้รับการสนับสนุนมานาน ว่าเป็นแนวทางในการเสริมสร้างระบบสุขภาพและปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพ หลายประเทศสามารถดำเนินการในการบรรลุเป้าหมายด้านสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพและรวดเร็วนั้น ก็ด้วยการดำเนินการผ่านโครงสร้างการกระจายอำนาจ มีตัวอย่างมากมายไม่ว่าจะเป็น เอธิโอเปีย เนปาล รวันดา และเซเนกัล การกระจายอำนาจนั้นให้อำนาจแก่ผู้มีอำนาจการตัดสินใจในท้องถิ่น ในการส่งมอบและจัดสรรทรัพยากรไปให้แก่ผู้ที่มีความจำเป็นเร่งด่วน ทำให้เกิดความเท่าเทียมในการเข้าถึงสวัสดิการพื้นฐานและทำให้ดัชนีวัดผลลัพธ์ทางสุขภาพ (Health outcomes) นั้นพัฒนาไปในทิศทางที่ดีขึ้น
อย่างไรก็ดี ในสภาวะวิกฤตที่ไม่คาดฝัน อย่างการแพร่ระบาดของ โควิด 19 ทำให้เกิดการเปรียบเทียบประโยชน์ของระบบสุขภาพแบบรวมศูนย์และแบบกระจายอำนาจอย่างชัดเจน นับเป็นตัวอย่างที่ดีที่ให้บทเรียนแก่หลายประเทศ บทเรียนหนึ่งที่สำคัญคือ การรับมือกับวิกฤตอย่างมีประสิทธิภาพจำเป็นต้องมีการตัดสินใจและการลงมือปฏิบัติการที่รวดเร็วฉับไวในการแก้ปัญหาเชิงรุก การตัดสินใจลงมือทำบางสิ่งอย่างทันท่วงทีเพื่อแก้ปัญหาคือกุญแจสำคัญ
แน่นอนว่าการบริหารจัดการระบบสุขภาพแบบรวมศูนย์น่าจะเอื้อต่อการตัดสินใจได้อย่างรวดเร็วมากกว่า แต่นั่นจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อส่วนกลางต้องมีการตัดสินใจที่เฉียบคม การเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็วและครอบคลุมในทุกระดับ ทุกมิติ ในการแก้ปัญหาภาพรวมของประเทศ เมื่อพิจารณากรณีไต้หวันและสิงคโปร์ ซึ่งแม้ว่าทั้ง 2 ประเทศจะทำได้ดีในตอนแรก ด้วยการจัดการแบบรวมศูนย์และเตรียมพร้อมตั้งแต่เริ่มแรกเพื่อดำเนินการอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีประสบการณ์ก่อนหน้านี้กับโรคซาร์สมาก่อน แต่ประเทศเหล่านี้ตอนนี้ก็ยังต้องเผชิญหน้ากับความท้าทายต่อเนื่อง
เมื่อสถานการณ์โควิดยังคงดำเนินไปและสิ่งที่ใช้แก้ปัญหาได้ดีในช่วงแรกอาจไม่ได้ผลเสมอไป โควิดกำลังเคลื่อนจากระยะวิกฤตไปสู่ระยะเรื้อรัง ซึ่งทุกประเทศต้องปรับตัวให้ทัน เพื่อวางแผนรับมือกับสถานการณ์ที่อาจเกิดขึ้นระยะยาว มีหลายปัจจัยที่มีผล เราจึงไม่สามารถพูดได้ว่าการรวมศูนย์จะช่วยแก้แก้ปัญหาในช่วงวิกฤตการระบาดใหญ่ได้ดีที่สุด
ในช่วง 2 ปีแรกของการระบาดของโควิด 19 เราได้เห็นรัฐบาลแบบรวมศูนย์ในหลายประเทศที่ล้มเหลวในการบริหารจัดการกับวิกฤต ทั้งในแง่ของการป้องกันโรค การเตรียมตัวรับมือ และการวางแผนตอบโต้โรคระบาดในเชิงรุก
ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำและล่าช้า เช่นเดียวกันกับประเทศไทย นับเป็นความท้าทายของการบริหารราชการไทยในภาวะวิกฤตอย่างยิ่ง เพราะการแพร่ระบาดของโควิด 19 ได้เผยให้เห็นปัญหาครั้งใหญ่ของรัฐราชการแบบรวมศูนย์อำนาจ
แม้ว่าในการระบาดระลอกแรกซึ่งเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงเดือนมีนาคม 2563 นั้น ประเทศไทยสามารถควบคุมสถานการณ์การแพร่ระบาดได้เป็นอย่างดี ด้วยอาศัยความร่วมมือกันของทุกภาคส่วนในสังคมจนได้รับการชื่นชมจากทั่วโลก แต่สิ่งหนึ่งที่ไม่สามารถปฏิเสธได้เลย นั่นก็คือการตอกย้ำถึงปัญหารัฐราชการแบบรวมศูนย์อำนาจที่สะท้อนออกมาตลอดสถานการณ์วิกฤตในครั้งนี้ เมื่อการระบาดของโรคทวีความรุนแรงมากขึ้นในระลอกที่ 3 ไม่เพียงแต่สร้างความโกลาหลให้กับระบบสาธารณสุขไทยเท่านั้น แต่ยังเผยให้เห็นความโกลาหลของการบริหารจัดการภาครัฐไทยทั้งระบบได้อย่างชัดเจน
สิ่งที่ถูกตั้งคำถามจากสังคม ไม่ว่าจะเป็นการบริหารจัดการที่ล่าช้า ปัญหากฎระเบียบมากมายที่ยุ่งยาก การสื่อสารที่ไม่ชัดเจน เฟคนิวส์ รวมถึงการตอบสนองต่อปัญหาโรคระบาดที่ไม่ทันท่วงที ปัญหาการจัดสรรวัคซีนที่เหมาะสมอย่างทั่วถึงเพื่อป้องกันโรค วัคซีนที่ดีไม่ได้ถูกจัดสรรเพื่อคนที่จำเป็นต้องได้รับหรือกลุ่มเปราะบางก่อน แต่กลับจำกัดสิทธิ์ไว้แค่คนที่มีกำลังจ่าย เพื่อซื้อวัคซีนที่ดีกว่าที่รัฐจัดสรรให้ ที่กล่าวมาอาจมิใช่แค่ข้อเท็จจริงก็ได้ เป็นเพียงกระแสสังคมเท่านั้น
ประชาชนต้องแย่งกันลงทะเบียนเพียงเพื่อจะรับวัคซีนฟรีในการป้องกันโรคซึ่งคาดเดายากเรื่องประสิทธิภาพ การตัดสินใจ แทงม้าตัวเดียว ของรัฐ ปัญหาสวัสดิการด้านสาธารณสุข ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงการรักษาที่เหมาะสม เตียงในโรงพยาบาลไม่เพียงพอ กลายเป็นภาพที่น่าตกใจ ประชาชนเสียชีวิตบนถนน ในบ้าน สร้างความตื่นตระหนกแก่ประชาชน รวมไปถึงการบริหารจัดการพื้นที่และการออกมาตรการเพื่อควบคุมการแพร่ระบาดของโรค
สิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นความท้าทายของการบริหารราชการไทยในภาวะวิกฤตที่ผ่านมา การป้องกันยับยั้ง การแพร่กระจายของเชื้อไวรัสด้วยการใช้ การแพทย์นำการเมือง ปิดประเทศ ปิดเมือง ปิดบ้าน รวมถึงมาตรการทางสาธารณสุขต่างๆ ที่ออกมานั้น ส่งผลกระทบต่อรูปแบบการดำเนินชีวิตของประชาชนอย่างมาก และสร้างความท้าทายต่อกิจกรรมทางเศรษฐกิจสังคมของประเทศอย่างที่ไม่เคยเห็นมาก่อน
ศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (ศบค.) ถือเป็นอีกกลไกหนึ่งของรัฐส่วนกลาง ในการบริหารราชการในภาวะวิกฤต โดยการจัดตั้งหน่วยงานพิเศษนี้ขึ้นมาทำหน้าที่เป็นหน่วยงานส่วนกลางที่สามารถปฏิบัติหน้าที่และสั่งการในสถานการณ์ฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็ว จะเห็นได้ว่ากลไกการบริหารราชการในช่วงสถานการณ์วิกฤตโควิดจะอาศัยกลไกรัฐส่วนกลางเป็นหลัก จากนั้นจึงมอบนโยบายผ่านกระทรวง กรม จังหวัด แล้วจึงลงมาสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามลำดับ ทำให้บทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นเพียงการร่วมสนับสนุนและดําเนินงานตามคําสั่ง มาตรการ แนวทางของรัฐส่วนกลางและอยู่ภายใต้การควบคุมของการบริหารราชการส่วนภูมิภาค (จังหวัดและอำเภอ) อีกทอดหนึ่งเท่านั้น
นับเป็นความท้าทายอย่างยิ่งสำหรับองค์กรปกครองท้องถิ่น เนื่องจากต้องทำงานท่ามกลางความต้องการของประชาชนในพื้นที่และต้องดำเนินการป้องกันโรคติดต่อในชุมชนภายใต้แนวทางและมาตรการจากรัฐส่วนกลางแบบเดียวกันกับที่ใช้บังคับร่วมกันในทุกพื้นที่ ซึ่งแนวทางและมาตรการดังกล่าวปราศจากการเข้าใจถึงความหลากหลายของผู้คนและปัญหาในแต่ละพื้นที่ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง และเมื่อเป็นเพียงผู้ทำงานตามนโยบายที่ได้รับการสั่งการมา
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจึงไม่สามารถตอบสนองความต้องการของประชาชนและตอบสนองต่อปัญหาในพื้นที่ได้อย่างทันท่วงที ในหลายพื้นที่พบว่ารูปแบบนโยบายของ ศบค. นั้นยากเกินไป เพราะแต่ละชุมชนมีการบริหารจัดการที่ต่างกัน ปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างหนึ่งก็คือคนที่อยู่หน้างานไม่มีความกล้าพอที่จะบอกว่าทำไม่ได้ เนื่องจากอยู่ในระบบราชการ อีกทั้งการรวมศูนย์อำนาจไว้กับ ศบค. ที่มุ่งเน้นในด้านการควบคุมโรคและมิติทางสาธารณสุขเพียงอย่างเดียว โดยไม่คำนึงถึงมิติทางสังคม เศรษฐกิจ หรือวิถีชีวิต ทำให้การออกมาตรการต่าง ๆ กระทบต่อคนจำนวนไม่น้อย โดยเฉพาะคนชายขอบของสังคม
ด้วยเหตุนี้การหันกลับมาให้ความสําคัญกับการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นอาจเป็นคําตอบที่สำคัญของเรื่องนี้ เพราะการกระจายอำนาจไม่เพียงแต่จะช่วยทำให้ภาครัฐสามารถจัดการกับวิกฤตต่างๆ ในพื้นที่ได้เท่านั้น หากแต่ยังเป็นกลไกหนึ่งในการตรวจสอบการทำหน้าที่ของภาครัฐได้เป็นอย่างดี เราได้เห็นตัวอย่างทั้ง แคนาดา เยอรมนี สหรัฐอเมริกา และอีกหลายๆ ประเทศ การกระจายอำนาจออกไปนั้นสามารถเป็นประโยชน์อย่างยิ่งต่อการบริหารจัดการในสภาวะวิกฤตที่ส่งผลระยะยาวเช่นนี้
การพัฒนาประชาธิปไตยในระดับท้องถิ่นมีความสําคัญมากสำหรับการปูทางไปสู่รากฐานการพัฒนาในระดับประเทศ อีกทั้งยังเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยทำให้เกิดการมีส่วนร่วมของประชาชนในท้องถิ่นได้อย่างกว้างขวาง โดยผ่านกลไกองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นหน่วยงานที่มาจากความไว้วางใจของประชาชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีบทบาทอย่างยิ่งในฐานะปราการด่านแรกในการรับมือกับโรคระบาดในระดับชุมชน อีกทั้งยังเป็นหน่วยงานที่มีความใกล้ชิดยึดโยงกับประชาชนมากที่สุด และรับรู้ถึงปัญหาในพื้นที่ได้ดีที่สุด ทําให้สามารถจัดบริการสาธารณสุขและอนามัยชุมชนเพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชนได้อย่างตรงจุด อาจกล่าวได้ว่า ท้องถิ่นเป็นเสมือนกันชนด่านแรก ในการตั้งรับกับการระบาดของเชื้อไวรัส
หากพิจารณาตัวอย่างของการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขที่ประสบความสำเร็จ ประเทศ ออสเตรเลีย เป็น 1 ในตัวอย่างที่สำคัญ โดยโครงสร้างบริหารจัดการสาธารณสุขถูกแบ่งออกเป็น 3 ส่วนหลักๆ ได้แก่
1. ส่วนกลางซึ่งดูแลโดยกระทรวงสาธารณสุข ทำหน้าที่เพียงในเรื่องนโยบายและภาพใหญ่ของประเทศเป็นหลักเท่านั้น
2. ส่วนท้องถิ่น ในส่วนนี้หน่วยงานการปกครองส่วนท้องถิ่นของออสเตรเลียมีหน้าที่รับผิดชอบกิจการต่างๆ ด้านสาธารณสุขเป็นของตนเอง ซึ่งโดยมากจะเป็นงานในระดับปฏิบัติการ สิ่งที่น่าสนใจก็คือ นอกเหนือจากนโยบายระดับชาติแล้ว กิจการทั้งหมดท้องถิ่นจะเป็นผู้ตัดสินใจเอง ตั้งแต่การจัดการงบประมาณไปจนถึงสุขภาวะของคนในพื้นที่ ซึ่งสามารถดำเนินการตามที่เห็นสมควรได้โดยไม่จำเป็นต้องรอคำสั่งหรืองบประมาณจากส่วนกลาง
3. ส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า Medicare คล้ายคลึงกับบัตรทองของไทย โดย Medicare ถือเป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีแถวหน้าของโลก โดยใช้เงินทุน 2% ของภาษีเงินได้ของประชาชนออสเตรเลียเองมาบริหารจัดการ
จากโครงสร้างทั้ง 3 ข้างต้น จะเห็นได้ชัดถึงการแบ่งบทบาทความรับผิดชอบที่ชัดเจน รวมถึงแบ่งแยกส่วนนโยบายและปฏิบัติการออกจากกัน เพื่อสามารถตอบสนองความต้องการของประชาชน ในขณะที่โครงสร้างระบบราชการไทยแบบรวมศูนย์นั้นทำให้เกิดปัญหาในการบริหารจัดการมากมายตั้งแต่ปัญหาการจัดสรรงบประมาณ ไปจนถึงการบริหารจัดการนโยบายและบุคลากร ทำให้ไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการที่แตกต่างหลากหลายของประชาชนในพื้นที่ที่แตกต่างได้
อย่างไรก็ดี ยังมีแสงปลายอุโมงค์เป็นความหวังเล็กๆ สำหรับประเทศไทย เมื่อวันที่ 19 ต.ค. 2564 ได้มีประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เรื่อง หลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินีและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) นี่อาจเป็น จุดเปลี่ยนสำคัญ ของการกระจายอำนาจในประเทศไทย นี่ถือเป็นครั้งแรกที่มีการถ่ายโอนกิจการสถานีอนามัยฯ และ รพ.สต. ให้กับองค์การบริหารส่วนจังหวัดซึ่งเป็นท้องถิ่นขนาดใหญ่
แตกต่างจากในอดีตที่เคยมีการถ่ายโอนภารกิจให้กับท้องถิ่นระดับเทศบาล และองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) เท่านั้น หากทำสำเร็จย่อมหมายความว่าการจัดบริการระดับปฐมภูมิจะถูกโอนไปอยู่ในมือของท้องถิ่น เพื่อดูแลคนในท้องถิ่นตามบริบทของแต่ละท้องถิ่นนั้นๆ ซึ่งดีเดย์ของการถ่ายโอนอย่างเป็นทางการคือวันที่ 1 ตุลาคม 2565 ที่ผ่านมา
ถึงแม้ว่าจะเป็นการถ่ายโอนงานระดับปฏิบัติการที่ไม่ใช่หน่วยใหญ่เท่าใดนัก แต่การริเริ่มให้ท้องถิ่นได้ดูแลกิจการเหล่านี้เองจะสามารถลดภาระงานอันมหาศาลของส่วนกลางได้ และยังสามารถดำเนินกิจการตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในแต่ละท้องถิ่นได้สะดวกมากขึ้น ไม่จำเป็นต้องรอนโยบายหรือคำสั่งจากกระทรวงสาธารณสุขอีกต่อไป แต่ละท้องถิ่นจะสามารถดูแลสุขภาพของประชาชนได้ด้วยตนเอง
นอกจากจะเป็นจุดเริ่มต้นของการแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างแล้ว นี่ก็อาจจะเป็นอีกหนึ่งจุดเริ่มต้นของการกระจายอำนาจที่หลายต่อหลายรัฐบาลเฝ้าฝันถึงมาอย่างยาวนาน แต่ไม่สำเร็จเสียที หากเราเตรียมความพร้อมทุกภาคส่วนด้วยการกระจายอำนาจ และให้โอกาสองค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นและประชาชนได้เข้ามามีส่วนร่วม เสริมสร้างความเข้มแข็งในการรับมือกับวิกฤตต่างๆ ให้แก่ชุมชน
ประเทศไทยก็จะพร้อมรับมือกับวิกฤตใดก็ตามที่จะเกิดขึ้นได้ดียิ่งกว่าเดิม เพื่อประโยชน์สูงสุดของประชาชน
อ้างอิงจาก
https://www.exemplars.health/stories/covid-fueled-debate-over-centralized?fbclid=IwAR2qwL-IHSYFnNIkX0_5d366rTiH2buf40afQWZzT0jtOXirfUMErgN6JQM
https://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/democratic_decentralization_programming_handbook.pdf
https://kpi.ac.th/knowledge/book/data/1222
https://www.thecoverage.info/news/content/2641
https://www.nationalhealth.or.th/en/node/2242
https://www.hfocus.org/content/2022/07/25527
https://waymagazine.org/health-justice-3/
